Om personen met interneringsstatuut aan te melden bij het Mobiel Forensisch Team dient u

1. Onderstaande tekstvelden te vervolledigen

EN

2. het aanmeldings- en toestemmingsformulier (hieronder) in te vullen en op te laden.

Indien het aanmeldingsformulier slechts gedeeltelijk ingevuld is, zijn we niet in de mogelijkheid om de aanmelding te verwerken.
Voor de aanmeldingsdatum hanteren we de datum waarop het volledig ingevulde formulier verzonden werd.
Gelieve het aanmeldingsformulier bijgevolg zo snel en volledig mogelijk in te vullen en op te laden bij de aanmelding. Alvast bedankt.

 

Voor een informatieve vraag (vb. sociale kaart) of niet-cliëntgerelateerde vraag kunt u mailen naar volgend e-mailadres: mobielforensischteam@sjb.evara.be

Eén van onze medewerkers zal u nadien contacteren en de verdere stappen toelichten.
Het toestemmingsformulier (geïnformeerde toestemming) kunnen we desgewenst gezamenlijk overlopen met de cliënt.

 

Documenten

Hieronder vindt u de nodige documenten om in te vullen en mee te sturen met het formulier:

• Informed Consent MFT
• Informed Consent MFC
• Uniform Aanmeldingsformulier Netwerk Internering

 

Aanmeldformulier

Naam verwijzer

E-mail verwijzer *

Telefoon verwijzer *

Adres verwijzende instantie *

Naam van de betrokken persoon (voor een anonieme aanmelding gelieve dit veld blanco te laten)

Aanmelding voor *AdviesverleningMobiele behandeling & begeleidingMultidisciplinair forensisch consult

Kan u de aanmelding in persoon toelichten tijdens het multidisciplinair forensisch consult?

Bevoegde KBM--Kies een optie--GentAntwerpenBrussel NLBruxelles FRMonsLiège

Naar welke regio wenst de betrokkene zich te oriënteren?Oost-VlaanderenWest-Vlaanderen

Ingevuld informed consent *

Kies bestandGeen bestand gekozenGeüpload bestand verwijderen

Uniform aanmeldingsformulier Netwerk Internering *

Kies bestandGeen bestand gekozenGeüpload bestand verwijderen

Verzenden